TMD và tình trạng liên quanĐau trong bệnh lí khớp thái dương hàm ảnh hưởng rất nhiều tới cuộc sống sinh hoạt và tâm lý của người bệnh. Ngoài việc gây khó khăn khi ăn nhai, những cơn đau cơ, đau cổ vai gáy mạn tính có nguyên do từ rối loạn khớp thái dương hàm có thể gia tăng trầm cảm, lo lắng, sợ hãi, tức giận, tạo thành một vòng luẩn quẩn khiến bệnh càng thêm nặng. Đau cũng thường là lí do chính khi bệnh nhân tới thăm khám. Và giảm đau, cắt đau là nhiệm vụ tiên quyết của bác sĩ để trả lại cuộc sống bình thường cho người bệnh. Tuy nhiên, nhiệm vụ này không hề dễ dàng.
Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, quản lí rối loạn khớp thái dương hàm (gọi tắt là TMD), nhưng vẫn chưa phương pháp điều trị nào được chứng minh là có hiệu quả duy nhất trong việc kiểm soát cơn đau do TMD. Trong bài viết dưới đây, bác sĩ Tuấn – khoa khớp thái dương hàm nha khoa Thùy Anh sẽ thông tin tới bạn những thách thức trong điều trị và các phương pháp được sử dụng để kiểm soát đau trong TMD.
Đau trong TMD là như thế nào?
Thuật ngữ rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMD) không chỉ để chỉ những tổn thương riêng tại ổ khớp mà dùng để chỉ một nhóm rối loạn ảnh hưởng đến khớp thái dương hàm (TMJ), cơ nhai và các cấu trúc liên quan. TMD liên quan đến đau có thể được chia thành các loại khác nhau:
- Đau khớp – ví dụ, trật đĩa đệm hoặc thoái hóa khớp
- Đau cơ/đau cân cơ – rối loạn cơ nhai
- Đau đầu: nhức đầu ở thái dương và thay đổi khi cử động hàm
Đau cũng có thể phân loại theo thời gian của các triệu chứng:
- Đau TMD cấp tính: Diễn ra trong thời gian ngắn, tự giới hạn và có thể liên quan đến việc há miệng lâu (chẳng hạn như sau khi điều trị nha khoa hoặc chấn thương).
- Đau TMD mãn tính: Định nghĩa là cơn đau kéo dài hơn 3 tháng.
Nguyên nhân, cơ chế gây đau trong TMD
Theo nguyên tắc, với bất kì bệnh lí nào, muốn cắt đau, chúng ta cần tìm nguyên nhân, cơ chế gây bệnh để điều trị. Nếu như những cơn đau nguyên nhân do răng (viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm nha chu,…) thường dễ chẩn đoán và giảm đau, thì cơn đau vùng đầu mặt không do răng (trong đó có TMD) thường khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn.
TMD được cho là do nhiều yếu tố chưa được hiểu rõ, nguyên nhân chính xác chưa được biết. Có những yếu tố dường như dẫn đến TMD (di truyền, nội tiết tố, giải phẫu), các yếu tố có thể thúc đẩy nó (chấn thương, thay đổi khớp cắn, cận chức năng) và cả các yếu tố có thể kéo dài nó (căng thẳng và cận chức năng). Nhìn chung, các nhà nghiên cứu đã cố gắng giải thích đau trong TMD thông qua các khái niệm lý thuyết về rối loạn chức năng của phức hợp lồi cầu – đĩa, chấn thương, quá trình thoái hóa, khớp cắn và thay đổi liên quan đến cơ nhai.
Khi đĩa khớp bị trật ra trước, mô sau đĩa (vùng nhiều thần kinh, mạch máu) bị chèn ép gây đau. Tuy nhiên, không phải tất cả mọi người có biểu hiện lệch đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đều mắc dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của TMD. Đau cũng có thể do các tình trạng viêm khác nhau ảnh hưởng đến khớp bao gồm nhiễm trùng, viêm khớp dạng thấp và viêm khớp do rối loạn chuyển hóa. Thoái hóa khớp có thể dẫn đến các khiếm khuyết về hình dạng của mô khớp, hạn chế chức năng (ví dụ như cử động hàm dưới bị hạn chế) và đau khớp. Một nguyên nhân quan trọng khác gây ra cơn đau TMD là do cơ nhai bị căng quá mức. Việc điều trị nha khoa kéo dài và việc khớp bị tổn thương vi mô hoặc chấn thương cũng có thể là những yếu tố ảnh hưởng đến chứng đau TMD.
Những lí giải trên bị hạn chế khi chúng ta muốn hiểu sâu về sinh lý bệnh và các yếu tố kéo dài liên quan đến cơn đau mãn tính ở bệnh nhân mắc TMD. Có mối tương quan yếu giữa mức độ nghiêm trọng của các cơn đau liên quan đến TMD và bằng chứng về bệnh lý mô rõ ràng. Điều này đã dẫn đến khái niệm rằng cơn đau ở một số bệnh nhân mắc TMD có thể là do quá trình xử lý đau của hệ thần kinh trung ương bị thay đổi, gọi là sự nhạy cảm trung ương.
Sự nhạy cảm trung ương có thể định nghĩa là một phản ứng khuếch đại của hệ thần kinh trung ương đối với các kích thích cảm giác và cảm giác đau ngoại biên, đặc trưng bởi khả năng bị kích thích quá mức ở các tế bào thần kinh sừng sau trong tủy sống. Từ đó, cảm giác đau tăng lên do các kích thích độc hại, được gọi là quá mẫn cảm, hoặc kể cả kích thích không độc hại cũng có thể khởi phát cơn đau, gọi là chứng loạn cảm đau. Do đó, sự nhạy cảm trung tâm có thể là nguyên nhân cơ bản của cơn đau mãn tính “hoặc cơn đau kéo dài quá thời gian lành bệnh bình thường” ở những bệnh nhân TMD. Vậy điều gì có thể ảnh hưởng tới sự nhạy cảm trung ương?
Mối liên quan giữa đau và chức năng tâm lý xã hội
Năm 1992, Dworkin và các cộng sự đã xem xét nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng liên quan ở TMD và đã trình bày một mô hình toàn diện về sự phát triển và trải nghiệm đau mãn tính, đặc biệt có thể áp dụng cho nghiên cứu TMD và hiểu biết về cơn đau TMD. Nó tích hợp yếu tố đa cấp độ (sinh lý, tâm lý và xã hội) ở các giai đoạn khác nhau trong sự phát triển của nỗi đau và rối loạn chức năng, do đó lần đầu tiên phản ánh toàn diện quan điểm sinh học-tâm lý xã hội (khía cạnh đa chiều) của TMD.
Cụ thể hơn, mô hình này cho thấy vai trò của các yếu tố nội tại bên trong cá nhân (chẳng hạn như cảm giác đau, nhận thức đau, đánh giá đau) và yếu tố bên ngoài cá nhân (hành vi phản ứng với nỗi đau, vai trò xã hội của người bị đau trong bối cảnh gia đình, hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nơi làm việc và hệ thống phúc lợi xã hội) trong cơn đau mãn tính, bao gồm cả TMD. Mô hình cho thấy những yếu tố này có thể được tăng cường hoặc giảm thiểu và hành vi, nhận thức về cơn đau có thể dẫn đến đau TMD mãn tính.
Một số nghiên cứu đã nhấn mạnh tác động tâm lý xã hội của chứng đau vùng mặt, trong đó kết quả xác nhận rằng bệnh nhân bị đau TMD mãn tính biểu hiện rối loạn chức năng tâm lý đáng kể và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bị suy giảm. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng to lớn của việc kiểm soát cơn đau TMD không chỉ trong việc giảm bớt nỗi đau về thể xác mà còn trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Việc điều trị không đầy đủ cơn đau TMD kéo dài hơn 6 tháng có thể dẫn đến những thay đổi về tính dẻo thần kinh và sự kích thích quá mức của hệ thần kinh trung ương dẫn đến tăng cảm giác đau với các kích thích có hại và loạn cảm đau với kích thích không có hại, góp phần gây ra cơn đau mãn tính.
Kiểm soát đau trong TMD
Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán và quản lý rối loạn khớp thái dương hàm, nhưng vẫn chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh là có hiệu quả duy nhất trong việc kiểm soát cơn đau do TMD. TMD là do đa yếu tố, và rất khó có thể xác định nguyên nhân chính xác, nên cần tiếp cận đa phương thức, ưu tiên phương pháp ít xâm lấn hơn là các điều trị không hoàn nguyên.
Hiện nay, phương pháp điều trị bảo tồn chiếm ưu thế hơn phẫu thuật, do nó ít xâm lấn hơn và thường mang lại kết quả lâm sàng khả quan ở bệnh TMD mức độ nhẹ đến trung bình với tỉ lệ 75 – 90% bệnh nhân đáp ứng tốt với biện pháp bảo tồn. Các phương pháp điều trị bảo tồn cho TMD bao gồm dùng thuốc, vật lý trị liệu, máng nhai, chiến lược tự quản lý, liệu pháp nhận thức hành vi.
Bên cạnh thuốc giảm đau kê đơn và liệu pháp máng nhai, do vai trò quan trọng của tâm lí trong việc khởi phát đau, duy trì cũng như đáp ứng điều trị, cần bổ sung những trị liệu tâm lý vào quy trình điều trị, điều mà nha sĩ thường bỏ quên. Trị liệu hành vi nhận thức (CBT) bao gồm các cuộc thảo luận về việc thay đổi suy nghĩ tiêu cực về cơn đau, các khía cạnh tâm lý của cơn đau, thư giãn và các kỹ thuật hành vi khác để kiểm soát cơn đau, tránh sợ hãi và ngăn ngừa tái phát. Tuy nhiên, rất khó để thực hiện CBT một cách thống nhất ở bệnh nhân và nó ảnh hưởng lớn đến kết quả tùy thuộc vào động lực điều trị của bệnh nhân và kỹ năng giao tiếp của nha sĩ như nét mặt, giọng điệu và cử chỉ. Tuy nhiên, nó không có tác động tiêu cực đến bệnh nhân và cũng không tốn kém; do đó, nó nên được thực hiện ở những bệnh nhân TMD mãn tính.
Tựu chung lại, những gì chúng tôi thực sự có ở cấp độ bệnh nhân TMD riêng lẻ gần như luôn là một tình huống vô căn – đơn giản là chúng tôi không biết đủ hoặc không thể đo lường đủ hoặc không thể xác định chính xác lý do tại sao mỗi bệnh nhân mắc TMD. Điều này cũng hoàn toàn dễ hiểu TMD là một hội chứng phức hợp đa nguyên nhân, thật chủ quan nếu cứ cố quy kết cho một nguyên nhân nào đó mà nha sĩ dễ dàng nắm giữ như sai khớp cắn chẳng hạn. Ngoài ra, y học hiện tại không hiểu các yếu tố sức đề kháng của vật chủ quyết định cuối cùng tại sao một người bị bệnh trong khi người khác thì không. Vấn đề “tại sao” (nguyên nhân) phải được phân biệt với vấn đề “làm thế nào” (sinh lý bệnh), cả về mặt ngữ nghĩa và trí tuệ, để thảo luận về tất cả những điều này một cách đúng đắn.
Tuy nhiên, việc chúng tôi không thể xác định chính xác nguyên nhân ở bệnh nhân TMD hiện tại không ngăn cản chúng tôi cung cấp phương pháp điều trị hợp lý (và thường thành công) cho hầu hết những bệnh nhân này. May mắn thay, một số lượng lớn các nghiên cứu so sánh đã được thực hiện trong lĩnh vực trị liệu TMD, cung cấp cho chúng ta cơ sở để lựa chọn các liệu pháp ban đầu cũng như xử lý các thất bại điều trị.
